Obras Sociales y Prepagas: ¿Cómo Afectan las Preexistencias tu Cobertura Médica?

Ahora bien, ¿cuál es el comportamiento adecuado y legal, por parte del afiliado como de la prepaga a la hora de tratar una preexistencia? ¿Sabés si una obra social o prepaga puede rechazar tu pedido de afiliación o permanencia por tener una enfermedad preexistente al momento del contrato?

En el siguiente artículo, vas a poder encontrar toda la información relacionada a este tema. Te contamos si una prepaga puede negarte tu cobertura a causa de una preexistencia y qué podés hacer si esto te pasa. Si querés conocer más sobre planes de salud visitá nuestra página web ElegiMejor.com.ar. 

¿Qué dice la ley sobre las preexistencias?

Al respecto de las preexistencias médicas y hablando específicamente del servicio de medicina prepagada, en Argentina la ley 26.682 establece que: 

“Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”. 

Además agrega: “La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

En este sentido, se entiende que ningún servicio de salud puede dejar de admitir a un afiliado por una preexistencia, ya que incumpliría no solo la ley que atañe a este tema, sino además cometería un delito de discriminación. 

En cuanto a las obras sociales, la ley  Nº 94008/2016 advierte que:

“En los casos en los que el pago del valor de la cuota sea abonado total o parcialmente con la suma de los aportes y las contribuciones… no quedan comprendidos en el supuesto contemplado en el artículo 10, último párrafo, de la Ley Nº 26.682 y, en consecuencia, los sujetos comprendidos en el artículo 1º (Obras sociales y Prepagas) de dicha norma deben abstenerse de solicitar autorización y/o exigir el pago de valores diferenciales para la admisión de esa categoría de usuarios aunque los mismos presenten enfermedades o situaciones preexistentes al momento de solicitar su afiliación”.

Clasificación de las preexistencias

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) cuenta con una clasificación para las preexistencias. Estas son: 

• Preexistencias de carácter temporario: Se trata de enfermedades con tratamientos predecibles con tiempo perentorio para el alta.
• Preexistencias de carácter crónico: Se trata de las enfermedades que al nivel científico del momento no se puede determinar una evolución predecible.
• Preexistencias de alto costo y baja incidencia: Se trata de las enfermedades en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes.

Declaración jurada

En el momento en que se completa un contrato para la afiliación a un plan de salud, hay que firmar una declaración jurada, en la cual, entre otras cosas, se debe mencionar si se cuenta con una preexistencia médica, ya que esta puede significar un costo para el sistema que debe ser compensado. 

En este sentido, la SSSalud puede informar sobre los posibles mayores costos a través del tarifario según la patología y el cliente está en obligación de declararlo. Pero la prepaga no puede negar la prestación del servicio. 

Al momento de un potencial reclamo, es crucial saber si el afiliado conocía o no su cuadro médico en el momento de la declaración jurada. Si no lo conocía, la empresa no puede desafiliarlo, ni negar la cobertura del tratamiento.

En este sentido, los contratos de cobertura médica se ajustan al régimen de defensa al consumidor. Así, la carga de la prueba nunca debe ser sobre el consumidor. Por lo cual, salvo que la prepaga pueda probar que el afiliado conocía su enfermedad, la prepaga tiene la obligación de cubrir el tratamiento del paciente.

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Prepagas y preexistencias

Como ya lo mencionamos, las enfermedades preexistentes no pueden ser motivo de rechazo o admisión de un afiliado, pero las prepagas sí están autorizadas a cobrar un valor diferencial que tendrá que estar justificado.

Sin embargo, en caso de que un afiliado cuente con una preexistencia y la oculte para la admisión a la prepaga, puede ser considerado como “mala fe contractual por ocultamiento doloso”. Así, la prepaga puede exigir el pago de la cobertura hecha en relación a esa enfermedad.

Por otra parte, no se puede perder beneficios o la afiliación, en caso de que los médicos establezcan una preexistencia que el paciente ignoraba. 

Si se recibe una negativa por parte de la prepaga, el cliente puede reclamar por rechazo de afiliación por enfermedades preexistentes. Y, en caso de comprobarse el incumplimiento de estas normas, la autoridad puede intervenir para asegurar el ingreso del paciente a la prepaga.

Cuota diferencial por preexistencia

En el caso de la medicina prepaga, la ley indica que si un afiliado cuenta con una preexistencia debe advertirlo en una declaración jurada que se completa al momento del contrato con la empresa. 

En ese caso, la cuota diferencial es el valor extra que puede cobrar una prepaga a un afiliado por una preexistencia. Sin embargo, este monto no puede ser fijo y cobrado sin una autorización previa de la SSSalud. De hecho, la ley se manifiesta al respecto en el artículo 5° del decreto N° 66/2019 así:

“Los sujetos comprendidos en el artículo 1º (obras sociales y empresas de medicina prepaga) de la presente reglamentación deberán presentar el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación”.

En este sentido, la ley es clara con respecto a que para cobrar la cuota diferencial por alguna preexistencia, debe estar debidamente autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). Este es un procedimiento que puede tomar un tiempo, y no es inmediato a la afiliación. En este orden, la ley advierte que: “La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a tres años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado”.

Obras sociales y preexistencias

Las obras sociales tienen obligación, por ley, de aceptar a los afiliados sin importar la preexistencia médica. En este sentido, la SSSalud cuenta con unas categorías que dependiendo del tipo de afiliación cambian. Estás son: 

Beneficiarios obligatorios

A este tipo de afiliado, las obras sociales deben asegurarles las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), sin objeciones ni de preexistencias, ni de ningún otro tipo. Los beneficiarios obligatorios son:

• Beneficiarios en actividad: Trabajadores en relación de dependencia (públicos y privados), asignados a una obra social según su rubro de trabajo.
• Beneficiarios pasivos: Jubilados y pensionados asignados.
• Beneficiarios familiares: Grupo familiar primario del afiliado titular.

Beneficiarios monotributistas y personal de casas de familia

Para este grupo, existe un listado de obras sociales que deben incorporarlas sin cuestionamientos de preexistencias ni otros. De igual forma, tienen aseguradas las prestaciones del PMO.

Beneficiarios voluntarios

Son quienes piden afiliarse a una obra social que acepte beneficiarios externos, abonando una cuota. En este caso, la admisión de afiliados voluntarios puede ser negada por la obra social. Pero, una vez admitido, el beneficiario tiene todas las prestaciones del PMO sin restricciones.

Cómo hacer un reclamo frente a una negativa por preexistencia

Frente a una negativa de la prepaga por una preexistencia podés presentar un reclamo administrativo en la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) o una acción judicial de amparo. Si el caso es muy urgente, se puede pedir una medida cautelar.

A continuación, te presentamos algunas alternativas en caso de que quieras presentar un reclamo. Te recomendamos agotarlas en ese orden: 

• Presentar una queja formal ante la prepaga que puede ser por teléfono, por internet, o por carta documento. O también se puede hacer una nota firmada, pidiendo constancia de recepción oficial.
• Si la prepaga no responde en un tiempo razonable, lo rechaza o responde con evasivas. Hacer la denuncia ante Defensa del Consumidor. 
• Denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud pidiendo que aplique las sanciones previstas en estos casos. La S.S.Salud toma denuncias por rechazo de admisión a través del 0800-222-72583, en su página web o personalmente en su sede de Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, planta baja, CABA y delegaciones del organismo en el interior del país.

Esperamos que nuestro artículo en ElegiMejor haya aclarado tus dudas sobre la preexistencia de enfermedades en Prepagas y Obras Sociales. ¡Tu salud, tu elección! Utilizá nuestro Comparador de Prepagas para elegir la cobertura que mejor se adapte a tus necesidades.

Fuentes:

• Ley sobre la medicina prepaga
• Ley sobre el PMO
• Argentina GOB - Información Legislativa

Sobre el autor : María Alejandra Martínez Botero

Graduada de un postgrado en Gestión del Patrimonio Cultural de la Universidad de Buenos Aires y de la licenciatura en Artes Visuales de la Universidad Tecnológica de Pereira. Trabaja como redactora de contenido SEO, desde hace más de tres años, para diferentes páginas web, entre ellas la plataforma de ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina.Página Freelancer.