Obras Sociales Argentinas: Características, Cobertura y Monotributo

Como ya lo mencionamos, si una persona se encuentra en relación de dependencia, tan pronto empieza su relación laboral estará inscrito en una obra social para cubrir sus necesidades médicas. Dicha obra social se define por el rubro al cual se pertenece. El aporte es obligatorio y se deduce del sueldo bruto así: 3% por parte del empleado y una contribución patronal del 6%.

Esta persona que hace los aportes y es afiliado a la obra social, se le denomina titular, y está en la posibilidad de sumar a alguien más para que reciba los servicios, esta persona se le llama beneficiario y puede ser padre, hijo, o cónyuge del titular.

En caso de querer cambiar de obra social por el motivo que sea, lo podrá hacer solo transcurridos 12 meses de afiliación, a este proceso se le denomina derivación de aportes. Es un trámite que se realiza en la web de la superintendencia de salud y es efectivo para el mes siguiente. La derivación de aportes permite descontar el valor de estos aportes al monto de la cuota mensual a pagar para la prepaga.

Es importante tener en cuenta que en casi todos los casos el plan al que tiene acceso el afiliado con sus aportes obligatorios, es un plan básico que cubre el Programa Médico Obligatorio y esta es una de las principales razones por las que los afiliados a una obra social desean cambiar de servicio, aunque les signifique pagar la diferencia de precio entre los montos de la cuota mensual de la prepaga y de los aportes a la obra social.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que en muchos casos la necesidad de buscar más prestaciones o una cartilla más amplia no significa necesariamente pasar a una prepaga. Ya que existen muchas obras sociales que además de ofrecer un plan básico PMO, ofrecen otro tipo de planes “superadores” con más prestaciones y una mejor cartilla de prestadores. Dado el caso el afiliado también podrá acceder a uno de estos planes pagando la diferencia en el precio para dicho plan.

Las llamadas “prepagas” son empresas privadas que ofrecen servicios médicos. Una prepaga funciona de manera muy parecida a una obra social pero por lo general tiene más beneficios, y por lo tanto son más costosas. Algunos de dichos beneficios son por ejemplo el hecho de que los servicios pueden ser con o sin copagos. Por lo general, el número de prestadores es mucho más abundante, lo que significa un acceso a más especialistas, sanatorios, etc. Las prestaciones son mucho más extensas, y en algunos casos suntuosas, como por ejemplo cirugía estética, ortodoncia, cobertura internacional.
Otro punto que suele ser distintivo es el servicio al cliente, puesto que las prepagas tienen más eficiencia en este sentido y suelen ocuparse más de que el mismo sea de calidad. Por ejemplo, los trámites son más sencillos y más rápidos en cuanto a las autorizaciones que suelen pedir las obras sociales. Cabe anotar que el costo de una afiliación en una empresa de medicina prepaga puede ser muy elevado o no, hay muchas diferencias en el precio dependiendo del plan y la empresa.

Este término se refiere al dinero que debe pagar el afiliado por servicios cómo las consultas con especialistas, las sesiones de psicología y de kinesiología, los estudios o exámenes entre otros. Por lo general son pequeños montos pero varían dependiendo de cada obra social y suelen presentarse en las coberturas de los socios.

Cabe destacar que por lo general los planes que son del tipo “superador” no suelen cobrar este tipo de copago, y en el caso de las empresas de medicina prepaga son muy pequeños o nulos.

Este punto es crucial al momento de elegir un plan de salud, ya que cuando hablamos de lacartillanos referimos a los diferentes especialistas con quien el socio puede hacer una consulta médica ylossanatorios, clínicas y hospitales a los que tiene acceso. La cartilla de prestadores es elcriteriomás importante, ya que significa por ejemplo tener atención médica cerca de casa o del trabajo,paraatenderse en caso de una emergencia o consulta en general.

Un buen ejemplo de esto es la obra social de los empleados de comercio OSECAC, que es la obrasocialcon mayor número de socios en el país. Y por ejemplo si un afiliado a esta obra social, reside enzonaoeste, para atenderse el socio tendrá que trasladarse hasta el policonsultorio de Palermo en CABAparauna consulta con un médico clínico.

En este sentido se entiende que los usuarios deberían tener en cuenta la cartilla para elegir suobrasocial, especialmente para los monotributistas que tienen que elegir una obra social al momento dedarse de alta en la AFIP.

Suele ser un punto que tiene relación directa con la oferta de la cartilla. Es decir que a mayor número de lugares de atención en la cartilla, o de convenios con especialistas, los afiliados tendrán más ó menos rápido el turno que soliciten. No es de sorprenderse que en algunas obras sociales los usuarios tengan que esperar hasta varios meses para atenderse con un especialista.

Es el mismo ejemplo que los sanatorios de categoría que cuentan con su propio plan de medicina prepaga y una cartilla muy reducida en comparación a otras prepagas, y suelen tardar mucho en otorgar los turnos médicos.

Este término se refiere a las ocasiones en que la obra social tiene como requisito consultar a un médico de cabecera antes de pedir un turno con alguna especialidad médica. Este concepto es mucho más común en las obras sociales que en las empresas de medicina prepaga.

El objetivo de esta figura es reducir el flujo de consultas innecesarias con especialistas y dejar al médico clínico la posibilidad de tratar al paciente. Para el paciente significa perder un poco de autonomía, ya que no puede pedir turno directamente con un especialista, sin pasar por esta primera consulta con el médico de cabecera. Lo que corresponde además un incremento en la demora para un tratamiento adecuado en el caso de que realmente fuera necesario que lo formulara el especialista.

Cuando hablamos de los medicamentos que cubren la obra social nos referimos al término: “vademecum” que es un punto en el que pocas personas se fijan pero de gran importancia. En algunas ocasiones por ejemplo las obras sociales para ahorrar costos suelen limitar el acceso a los medicamentos más nuevos. Esto podría significar una dificultad para el afiliado ya que a veces los médicos se ven limitados al prescribir sus fórmulas, y no pueden ofrecer nuevas alternativas de tratamiento solo porque la obra social no tiene en su vademecum el medicamento. O en caso de prescribir, el paciente deberá pagar el total del precio del mismo.